慢性肾病3期最有治疗价值 好好看管（能与尿毒症及透析无缘吗）

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周逊 肾内科主任

仅诊断为慢性肾脏病（CKD）是远远不够的，医生还会给患者作进一步诊断。首先需要明确的是原发病的诊断，包括临床诊断与病理诊断，其中临床诊断是必须有的诊断，而病理诊断则可以没有；其次还需要弄清楚分期诊断，即按照检测或估算的肾小球滤过率（GFR）将慢性肾脏病（CKD）分为5期：分别以GFR为90、60、30及15ml/min四个节点将其分为CKD 1、2、3、4及5期，其中GFR≥90ml/min的CKD 1期最轻、GFR＜15ml/min的CKD 5期最重、GFR介于60-30ml/min之间的CKD 3期为病情不算轻也不算重的中间水平。慢性肾脏病3期也是今天笔者将要着重谈到的一期。

标题中提到，为什么会说“慢性肾脏病3期最有治疗价值”？慢性肾脏病（CKD）3期确实不同于其它的CKD 1、2期及4、5期。这是因为CKD 1与2期处于肾脏疾病的早期阶段，病情相对较轻，患者的肾功能为正常或仅轻微受损，多数与尿毒症及透析无缘；CKD 4及5期则处于肾脏疾病的晚期阶段，患者的肾功能已严重受损，健存肾单位所剩无几，尿毒症与透析将无法避免。而CKD 3期，虽然患者的肾功能已受损，但是并不十分严重，仍有足够数量健存肾单位，或处于慢性肾功能不全代偿期，或处于慢性肾功能不全失代偿期，多并未进入慢性肾功能不全肾衰竭期。

慢性肾脏病3期的不同之处，还在于它还可以再细分，分为CKD 3a期及CKD 3b期，即GFR介于60-45ml/min之间为慢性肾脏病3a期、GFR介于45-30ml/min之间为慢性肾脏病3b期。说“慢性肾脏病3期最有治疗价值”主要是因为其中的CKD 3a期最有治疗价值，而其中的CKD 3b期相对差一些。

可以这么说，如能好好“看管”慢性肾脏病3a期，甚至可与尿毒症无缘，更谈不上以后需要透析或肾移植治疗，否则仍然难逃尿毒症或发生多种危及生命并发症等结局。因此，说CKD 3期（尤其是其中的3a期）与尿毒症无缘，关键是要好好“看管”起来。“看管”中的“看”指的是要经常看医生与定期看检查结果，“看管”的“管”指的是要管理好患者的饮食与生活方式。总结起来，肾病患者需要重点“看管”如下五个方面。

1.“看”医生关注原发病的治疗

不同于慢性肾脏病4期与5期，与慢性肾脏病1期与2期一样，慢性肾脏病3期也要关注其原发病。由IgA肾病引起的，就要治疗IgA肾病；由膜性肾病引起的，就要治疗膜性肾病；由狼疮性肾炎引起的，就要治疗系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎；由乙肝病毒相关肾炎引起的，就要治疗慢性乙型肝炎与乙肝病毒相关肾炎；等等。尤其仍存在“活动性病变”的原发病，治疗更需积极与主动，该用糖皮质激素与免疫抑制剂就得使用，不能傻等。

2.“看”医生需盯住尿蛋白与血压

与慢性肾脏病进展密切相关的因素中，明显超标的尿蛋白与未控制的高血压影响最大，降蛋白与纠正高血压仍是治疗的重点。尽可能“早期”、“全程”并“长期”使用沙坦类药物或普利类药物，它既能降血压又能降蛋白及保护肾功能。还可加用其它降蛋白与降压药，以不影肾功能为原则来选择其它降蛋白药物，如吗替麦考酚酯、羟氯喹、雷公藤多甙片、昆仙胶囊及中医中药等；将血压控制达标为原则来选择与沙坦或普利类药物联合两种或两种以上降压药。

3.“看”住各种诱因与加重因素

慢性肾脏病3期患者最怕的就是突然出现的各种诱因或加重因素。如若不注意避免与纠正，往往会让病情一下子“跃”到更为严重的层次；如若能避免与及时纠正各种诱因与加重因素，则可以让患者的病情长期保持稳定或不发展。感冒、感染、发热、大量出汗、肾毒性药物、劳累、剧烈运动、熬夜、高蛋白与重口味饮食等等都可能导致病情加重与肾功能恶化，都需要在平时“看”住并控制好。

4.“看”化验结果，需定期或不定期检查

慢性肾脏病3期好好“看管”，还包括“看”化验结果，这就需要定期或不定期作相关检查，以了解病情的变化与进展情况，从而可以在第一时间调整治疗与纠正异常指标。病情稳定的肾病患者需要定期检查血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率、血电解质、肝功能、血浆蛋白、血脂、免疫球蛋白、补体、尿蛋白、尿红细胞、血常规及与原发病相关的特殊检查项目，如狼疮性肾炎还需检查ENA酶谱、乙肝病毒相关肾炎还需检查乙肝病毒复制指标等。病情有变化的肾病患者则需要不定期检查相关项目，如恶化呕吐的患者需检查一下胃肠道、头昏头痛或一侧肢体乏力与麻木的患者应检查一下头颅CT等。

5.“管”理好饮食与生活方式是基础

对于肾功能已经出现减退的慢性肾脏病3期患者来说，合理膳食与健康生活方式是保证病情长期稳定及避免尿毒症的基础。如能在正规治疗基础上，“管”理好饮食与生活方式，有时可起到事半功倍的效果。慢性肾脏病3期患者合理膳食的关键是低盐与优质低蛋白饮食；慢性肾脏病3期患者健康生活方式的关键则是作息规律与避免劳累。其它方面，还需要根据各自病情分别做好管理，如容易出现高钾血症者需要少吃或不吃含钾高的蔬菜与水果，血尿酸升高及痛风者需低嘌呤饮食等等。

因此，慢性肾脏病3期患者（尤其是CKD 3a期），只要好好“看管”起来，则完全有希望避免尿毒症与透析。

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