龋病的危害不容小觑 临床诊断不能完全区分牙髓炎症（需深入诊疗）

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导语：龋病是以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。细菌抗原和代谢产物可引起免疫反应和牙髓炎症。炎症是一个复杂的保护性生物反应，这个反应可以去除病原体产生的有害刺激物并重建牙髓平衡。长期炎症会导致牙髓变性、坏死和根尖病变。

1、正常牙髓

这是一个例临床诊断术语。牙髓没有症状，并且做牙髓测试时反应正常。但是，在组织学检查时牙髓不一定是正常的。临床上诊断为正常牙髓的牙齿，对冷热刺激有轻微、短暂的反应，持续时间不超过1-2秒钟。做出的诊断必须是和对侧牙或邻牙做比较后，最好先测试对侧牙或邻牙，这样患者可以熟悉正常牙在测试时的感觉。

2、可复性牙髓炎

是基于主客观检查后做出的诊断，可复性牙髓炎提示在病因去除后，牙髓是可以恢复正常的。临床上诊断为可复性牙髓炎的牙齿，对冷、甜等会有不适感，刺激去除后会持续数秒钟。典型的病因可能包括牙本质暴露（牙本质敏感）、龋齿、深修复体。

在根尖区无明显的影像学改变，无自发痛。通过病因处理后（去除龋齿后用修复体覆盖暴露的牙本质），需要再次评估牙髓能否恢复到正常牙髓。虽然牙本质敏感不是炎症过程，但这个症状像可复性牙髓炎。

3、有症状不可复性牙髓炎

是基于主客观检查后做出的诊断，这种患牙的牙髓是不可以恢复的，需要做根管治疗。临床上诊断为有症状不可复性牙髓样的患牙具有以下典型特征：温度刺激时可能会出现锐痛，延缓痛，延缓时间通常≥30s，自发痛，牵涉痛。有时体位变化会加重疼痛，比如躺下来或弯腰时疼痛会加重。

此时，吃药是无效的。常见的病因包括深龋、广泛的修复体、牙折后牙髓组织暴露。有症状不可复性牙髓炎的患牙是很难确诊的，因为炎症没有达到根尖周组织，所以不会引起叩诊疼痛、不适。在这种情况下，患牙的既往史和牙髓温度测试就是主要的诊断依据。

4、无症状不可复性牙髓炎

是基于主客观检查后做出的诊断，这种患牙的牙髓是不可以恢复正常的，需要做根管治疗。临床上诊断为无症状不可复性牙髓炎的患牙是没有临床症状的，温度测试时通常正常，但是可能会有创伤或深龋，去除腐质后可能会露髓。

1、出血状况

在治疗前，评价活髓保存治疗预后情况的依据是临床诊断。临床诊断是根据患者的主观评价和临床检查而做出的，从在一定的主观性和个体差异性。另外，临床表现或诊断和组织学表现并不完全一致的。在治疗中，牙髓炎患牙由于龋损程度的不同，可能会出现露髓、牙髓出血的情况。

露髓后和止血情况可以确定最初的牙髓诊断。如果没有看到出血，说明这个区域的组织可能坏死了，必须用高速金刚砂球钻去除，直到出血明显。因为很多研究认为牙髓暴露后出血程度更能准确反映牙髓的健康状况。

牙髓出血过多并且不易止血，表明牙髓的恢复能力较差或丧失了恢复能力，发生不可复性炎症的概率较高。用次氯酸钠溶液在露髓处止血，若5min以内可以止血，则可以行直接盖髓治疗。

5-10min内可以止血，则说明可行活髓保存治疗；如果用次氯酸钠止血10分钟后仍出血，可能提示牙髓感染很重，认为冠髓是不可复的，就需要完全活切或牙髓拔除术。所以，次氯酸钠被认为是评估不可逆和可逆牙髓炎之间差异的宝贵诊断工具；牙髓暴露时的出血程度及其控制应该是影响预后的关键指标。

2、止血剂

研究发现在没有微生物挑战的情况下，出血可以控制、MTA盖髓后牙髓修复和修复性牙本质形成可以正常进行。但是，控制露髓后出血的溶液和方式有很多，包括不同浓度的次氯酸钠、2%氯己定、30%过氧化氢、硫酸铁、消毒剂如Tubulicid(全球牙科产品，北贝尔莫，纽约)、肾上腺素、用浸在无菌水或盐水中的棉球直接加压、以及激光。

理想的止血剂应该具有杀菌作用一战时次氯酸钠用作伤口防腐剂；20世纪50年代后期，次氯酸钠溶液成为牙科中一种有价值的止血剂，用于直接接触牙髓。将准备拔除的第三磨牙制备成I类洞，并且牙髓暴露，用次氯酸钠止血、生理盐水冲洗、氢氧化钙盖髓后进行组织学研究，30天和90天后拔除患牙进行组织学分析。

组织学证据显示使用次氯酸钠对修复过程没有损伤，所有标本中都显示出牙本质屏障形成，封闭了露髓部位。1.5%～6%的次氯酸钠是目前最有效、安全、最便宜的盖髓和部分及完全切髓止血溶液。

与牙髓组织直接接触的1.5%至6%的次氯酸钠溶液似乎不会对牙髓细胞的募集、细胞分化和硬组织产生不利影响。低浓度的次氯酸钠止血剂（0.5%）也表现出优异的效果。所以，目前的数据显然支持使用1.25%到6%的次氯酸钠作为安全。

3、露髓孔的大小

有学者认为去除腐质的过程中牙髓暴露严重影响活髓保存的预后结果。但有研究显示牙髓暴露的大小对预后没有显著影响，一些临床医生错误地认为较大的暴露对预后不利。在X射线照片上，评估牙髓的尺寸，牙髓暴露的大小也可能被高估，这可能影响决策，导致临床医生放弃更保守的活髓保存治疗。牙髓尺寸也可能因种族和性别而异。

4、盖髓剂

在炎症进展过程中，当致龋细菌接近牙髓时，可以检测到高水平的免疫球蛋白（例如，IgA、IgG、IgM）、炎症因子、弹性蛋白酶和前列腺素E2。这些介质导致牙髓内压增高、牙髓不可逆性病变。盖髓剂是为了消除牙髓炎症，并促进牙髓炎症组织恢复成健康牙髓组织。

曾经使用过的盖髓剂有氢氧化钙产品、磷酸钙、氧化锌、四环素钙、螯合剂、磷酸锌和多羧酸盐水泥、生物玻璃、Emdo.、抗生素和生长因子组合、Ledermix、磷酸钙陶瓷、氰基丙烯酸酯、亲水树脂、RMGI水泥、羟基磷灰石化合物，以及最近出现的MTA和其他CSCs。其中最重要的氢氧化钙类盖髓剂。

结语：提高对诊断的理解和病例的选择、止血情况良好、腐质去除彻底、使用放大系统、选择有良好生物活性的盖髓剂、具有良好封闭效果的粘接材料和修复材料，活髓保存治疗可以成功。总之，对于龋源性、机械、创伤等造成健康牙髓露髓的，按照指南进行活髓保存治疗并进行良好冠部封闭的患牙，长期预后良好。

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