胆囊结石如何治疗（内镜保胆取石术是时代的进步还是倒退）
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胆囊结石是我国及全世界范围的一种常见病和多发病，不分国籍、性别、年龄，任何人均会发病。随着我国生活水平的日益提高，胆囊结石的发生率呈现升高趋势。我们常说小结石，大危害，下面我们谈谈胆囊结石的危害及治疗，最后说一下我对内镜保胆取石术的看法。
1.胆囊结石的危害
1.1胆囊炎 胆囊结石与胆囊黏膜的机械摩擦会损伤胆囊黏膜，引起胆囊炎。典型症状表现为右上腹疼痛，可伴有右侧肩背部放散痛。但是很多患者早期仅表现为恶心、反酸、消化不良、上腹胀等类似胃炎的消化道症状。
1.2 胆囊积脓或积液 当小结石堵塞胆囊颈管或大的结石堵塞胆囊壶腹时，胆囊胆汁不能排出，此时会引起胆囊胀大。不合并感染时，出现胆囊积液，患者表现为右上腹持续胀痛；合并感染，出现胆囊积脓，除了右上腹持续胀痛外，患者多合并发热症状。持续性胆囊管梗阻，甚至发生胆囊坏疽、穿孔，出现腹膜炎。
1.3急性胆管炎、急性胰腺炎、梗阻性黄疸 当胆囊小结石排入胆总管，可引起胆管炎。与胆囊炎相比，腹痛主要位于上腹部，也就是我们常说的心口处，容易出现寒战高热症状，常常伴有肝酶异常。结石堵塞胆总管，皮肤巩膜逐渐黄染，小便颜色逐渐加深，当发现皮肤或小便颜色加深，要高度怀疑胆总管结石。当结石堵塞于胆总管末端，胆汁逆流入胰管或引起急性十二指肠乳头炎导致胰液排泄不畅，可诱发急性胰腺炎，此时疼痛、恶心呕吐症状会进一步加重，甚至出现后背部疼痛，出现后背部疼痛要怀疑胰腺炎的可能。
1.4 脓毒血症及感染性休克 当结石堵塞胆囊或胆总管，感染性胆汁排泄不畅，容易发生急性化脓性胆囊炎及化脓性胆管炎，胆管内胆汁更容易入血，引起脓毒血症和感染性休克。早期出现烦躁不安，后期出现血压下降，嗜睡或意识淡漠等精神症状。
2.胆囊结石的治疗
2.1一般治疗 为了避免胆囊结石诱发胆囊炎等并发症，首先要养成良好的生活及饮食习惯。少量多餐，定时定量，清淡饮食，忌油腻及高蛋白饮食；作息规律，不熬夜；戒烟酒，其中酒精容易刺激十二指肠乳头，诱发乳头炎，导致胆汁淤积及细菌逆行感染，诱发胆囊炎。
2.2药物治疗 我在临床中经常遇见胆囊结石患者，早期都把胆囊炎当作胃病治疗，而且效果也挺好。因为胃和胆囊同属于空腔脏器，其收缩和舒张受内脏神经支配。治疗胃病的抑制胃酸分泌的药物可以抑制胆囊收缩素的释放，如奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑等，以及解痉挛药物，如消旋三莨菪减、丁溴东莨菪碱、氢溴酸山莨菪碱等，对胆囊炎同样有效。两者合用可抑制胆囊收缩、解除胆囊痉挛，可快速缓解腹痛症状。当合并发热等感染症状时，抗生素则必不可少，但是抗生素的使用建议胆石病科就诊，避免抗生素滥用。对于稳定期的胆固醇结石，熊去氧胆酸可缓解结石生长速度，但是要把结石完全溶解，难度较大。
2.3中医中药 中医中药对于胆囊结石及胆囊炎也具有良好的效果。对于有反复发作右上腹疼痛的慢性胆囊炎患者，胆宁片等中药也能有效控制疼痛症状。但是在使用利胆排石药物时，结石可能堵塞于胆囊壶腹、胆囊颈管、胆总管或十二指肠乳头内，而引起相关并发症而加重病情。
2.4手术治疗 手术是目前治疗胆囊结石最有效的治疗方式。传统手术主要是开腹胆囊切除术，通常采取右上腹肋缘下切口，切口大、愈合慢、美观性差，逐渐被腹腔镜胆囊手术所取代。目前一般采取三孔腹腔镜胆囊切除术，切口分别位于剑突下、右上腹及脐旁，其中剑突下及右上腹切口仅有5mm，脐旁为1cm。器械条件交好的医院开展有针孔器械及超细腹腔镜，其切口更小。而对于胆囊手术大师，对于有美观要求的患者，可以实施单孔腹腔镜胆囊切除术。
2.5介入治疗 对于不能耐受全麻手术或手术风险较大的患者，可于在局麻下行超声引导下经皮经肝胆囊穿刺，于胆囊内留置引流管，将感染性胆汁引出，避免胆囊穿孔，促进感染控制，待患者一般状况改善后再行胆囊切除术。
2.6内镜保胆取石术 随着内镜技术的发作以及人们对胆囊功能保护意识的提高，内镜保胆取石术由北京大学人民医院已故张宝善教授提出。对于功能良好的胆囊，可以通过胆道镜取出结石，而无需切除胆囊。内镜保胆取石术也逐渐由早期的右上腹小切口演变为目前完全腹腔镜下操作。目前对于内镜保胆取石术，国内存在三种派别，一是推荐，二是反对，三是不推荐也不反对。推荐内镜保胆取石术主要是能保留胆囊功能，避免胆囊切除术后腹泻、消化不良、腹痛等并发症。而反对的原因是保胆取石术后存在10%结石复发率，甚至有专家将保胆取石术纳入后期胆囊癌的高危因素。
3.我对内镜保胆取石术的看法
任何一项新技术、新方法的出现，都是在赞成和反对声中发展起来的，而实践才是检验真理的唯一标准。内镜保胆取石术的好与坏，接受该手术的患者才有评价资格。
3.1与其观察不如取出结石 对于无症状性胆囊结石或年轻胆囊结石患者，主张切除胆囊医生的意见是继续观察、清淡饮食，当出现胆囊萎缩、急性胆囊炎、胆囊肿瘤时再切除胆囊。而无症状性胆囊结石患者的胆囊基础条件较好，取出结石可以降低胆囊结石所致急慢性胆囊炎，继发性胆总管结石及相关并发症，以及逐步增大结石所致胆囊癌变的风险。即使有10%的复发率，90%的患者是终身受益的，而10%的复发者，可再次行胆囊切除术，毕竟胆囊取石手术创伤不大，不会增加胆囊切除的难度及风险。再者，胆囊结石患者观察期间需要保持清淡饮食，时刻担心胆囊炎的发作，大大降低患者生活质量，一旦发张急性胆囊炎或出现其它并发症，将给患者带来极大的痛苦。因此，对于功能良好的胆囊，尤其是无症状的胆囊结石，我是赞成内镜保胆取石手术的，如果存在胆囊畸形、胆囊壁显著增厚、胆囊黏膜萎缩等情况，还是应该行胆囊切除术。
3.2保胆取石能否增加胆囊癌的风险
目前对于保胆取石增加胆囊癌的风险，国内外并无相关临床及动物实验研究、大样本数据及统计结果。只是少数反对保胆的专家切除胆囊的病例中，个别胆囊癌患者曾行保胆手术，是保胆手术本身引起，还是复发结石诱发，均缺少依据。但是从外科手术本身及肿瘤发生过程来说，我认为保胆取石诱发肿瘤是不成立的。
内镜保胆取石术就是切开胆囊-取出结石-缝合胆囊的过程。如果说胆道镜取石对胆囊黏膜的刺激能诱发肿瘤，胃镜检查、肠镜检查、支气管镜检查是否会诱发胃癌、结肠癌及肺癌，胆道镜治疗胆总管和肝内胆管结石是否会诱发胆管癌。肿瘤的发生是一个持续刺激，炎性增生及化生的结果，显然短时间胆道镜取石的刺激并不会产生诱发肿瘤的持续刺激。如果说胆囊切开缝合是胆囊癌的诱发因素，胆总管切开取石一期缝合、肠梗阻小肠切除缝合，是否会发生胆管癌和小肠癌，显然也不会。那么剩下的就是保胆取石术后复发的结石反复刺激胆囊黏膜诱发胆囊癌，毕竟结石复发需要时间，如果不取出结石，胆囊癌发生时间甚至会提前。
3.3保胆与胆囊切除相比，我更愿意做胆囊切除
3.3.1保胆手术适应症更严格 腹腔镜胆囊切除作为胆囊结石治疗的金标准已有百年历史，胆囊结石就是胆囊切除的适应症，而保胆手术对胆囊的要求更高，除了胆囊结石外，还需考虑胆囊形态、结构、胆囊壁厚底及层次、胆囊黏膜情况等，这需要我们付出更多的精力。
3.3.2 技术难度更大 腹腔镜胆囊切除只需要精湛的分离技术，而内镜保胆取石术要求手术医生有熟练的腹腔镜下缝合技术，还需要胆道镜技术。
3.3.3 医生压力更大 对于保胆患者，术前需要长时间的解释和沟通，尤其是对于结石复发的问题，术前沟通、术中沟通、术后更需要沟通。其次，胆囊三角解剖清晰的胆囊行切除很容易，而三角解剖不清的胆囊，胆囊功能一般也不好，需要切除胆囊，保胆手术时间明显比胆囊切除长，而手术费用一样。
综上所述，胆囊结石治疗方案较多，可根据自身情况，选择适合自己的方案。无症状胆囊结石，我建议早期手术，而功能好的胆囊建议保留，不好的胆囊该切还得切，无需惋惜。
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