胶质瘤能治好吗（低级别胶质瘤治疗的新策略）

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低度胶质瘤是一种浸润性原发性脑肿瘤，常见于年轻人。与高级别胶质瘤相比，它们的生长相对缓慢。2016年更新了世界卫生组织分类系统，除了组织学外，还使用分子标记来定义低度胶质瘤。IDH突变是一个独立的标志物，与更好的结果相关。根据肿瘤组织学、分子特征和患者的危险因素进行个体化管理。鉴于低级别胶质瘤的病程较长且有自然病史，治疗的目标应该是延长总生存期，并将神经认知功能下降降至最低。早期最大限度的安全切除是治疗的第一道防线。低危患者术后可随访观察，高危因素(次全切除、年龄> 40岁、IDH野生型肿瘤)患者应给予放疗和化疗。对低级别胶质瘤分子特征的进一步了解将进一步指导风险分层，并有助于确定更有效、毒性更小的治疗方法。相关阅读胶质瘤能活多久巴特朗斐教授推荐如何延长生存期

低级别浸润性胶质瘤定义为世界卫生组织(WHO)二级原发性脑瘤，包括星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤。[1]约占所有胶质瘤的15%，占所有原发性脑瘤的5%，最常见于生命的第二至第四十年，发病高峰发生在35岁至44岁之间。根据肿瘤的神经解剖位置不同，的症状也不同;多达80%的患者会出现癫痫发作，同时伴有头痛、局部缺陷、认知改变和行为改变。然而，患者往往无症状，这些脑损伤可能是偶然发现。

低级别胶质瘤是生长缓慢的肿瘤，根据亚型的不同，中位生存时间为4 - 13年;在几乎所有的病例中，肿瘤都会发生恶性转化，最终导致死亡。治疗包括手术、放疗和化疗。鉴于病程相对较长，最佳的管理方法是一个有争议的问题。的统一目标是通过延迟恶性转化来延长总生存期(OS);并通过尽量减少与治疗有关的后遗症来维持良好的生活质量。低级别胶质瘤患者的治疗决定是基于肿瘤的组织学和分子特征以及是否存在特定危险因素。

分类

低度胶质瘤是一种异质性肿瘤，具有不同的形态特征。基因组分析的最新进展已导致分子标志物的识别，这些标志物在低级别胶质瘤的分类、预后和治疗中发挥重要作用。星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤是低度胶质瘤的两种主要组织学亚型。“少星形细胞瘤”一词是以前根据组织学特征描述的实体，现已在2016年世卫组织分类系统中逐步淘汰，该系统使用组织学和分子信息来定义胶质瘤。

IDH1和IDH2是低级别胶质瘤中最常见的突变基因，70%的病例发生。 IDH突变被认为是胶质瘤发病机制的早期驱动因素，但与更好的治疗结果相关，因为IDH突变的肿瘤更容易受到化疗的影响。其他分子标记用于区分少突胶质细胞瘤和星形细胞瘤。染色体臂1p和19q的联合缺失(1p/19q共缺失)几乎只出现在少突胶质细胞瘤中，现在是这种恶性肿瘤的病理特征。CIC和FUBP1的突变也主要发生在少突胶质细胞瘤中，其表达的缺失可能与早期复发和预后较差有关。低级别星形细胞瘤通常表现为TP53突变或ATRX失活，这两种情况很少发生在少突胶质细胞瘤中。

癌症基因组图谱(Cancer Genome Atlas, TCGA)研究网络的一项具有里程碑意义的研究，通过对低级别胶质瘤进行全面的基因组分析，揭示了不同级别胶质瘤的分子亚型，根据IDH突变状态和1p/19q共缺失状态预测出不同的预后。低级别胶质瘤发生IDH突变和1p/19q共缺失(少突胶质细胞瘤)预后较好，中位生存时间8年;相比之下，没有1p/19q共缺失(星形细胞瘤)的IDH突变患者的中位生存时间为6.4年。相比之下，IDH野生型低级别胶质瘤患者中位生存时间明显较差，为1.7年，与野生型IDH患者中位生存时间为1.1年相似。

手术

手术切除是治疗低度胶质瘤的主要方式。从历史上看，手术的时机(早期vs延迟)是一个有争议的问题，早期手术提供给有症状的患者，而对偶然发现肿瘤的患者采用观察和等待的方法。然而，回顾性证据显示早期切除的患者预后有所改善。使用切除获得的组织标本比单纯针刺活检更能准确诊断，误诊率较高。除了数据显示早期手术改善了患者的预后外，有证据表明，切除范围的扩大导致更好的无进展生存(PFS)和OS。Smith等对低级别胶质瘤切除范围的回顾性容积分析发现，> 90%切除的患者5年OS率为97%，而> 90%切除的患者5年OS率为76%。在清醒开颅术中电刺激映射,雄辩的肿瘤患者的大脑区域,表明改善临床结果,因为它允许更广泛的切除同时最小化神经损伤。因此,适当的初始管理的低级神经胶质瘤是早期最高安全切除而不是观察等待。

RT和化疗

低级别胶质瘤术后放疗和/或化疗的最佳使用尚未完全确定。一些预后因素已被提出，以更好地识别恶性转化的高风险患者，谁可能受益于积极管理与辅助放化疗。除IDH野生型状态外，其他高危因素包括年龄> 40岁，仅次全切除/活检，星形胶质细胞谱系(缺乏1p/19q共缺失)，术前神经功能缺损，肿瘤直径> 6 cm，肿瘤跨越脑中线，肿瘤位于或临近大脑有征区。无这些危险因素的患者可认为风险较低;因此,总计切除术后,他们应该与监测密切观察MRI最初每3个月,如果没有显示肿瘤生长一年段,然后成像间隔可以增加每4个月为一年,并最终每6个月对剩下的病人的生命。

RT

几十年来，放疗一直是低级别胶质瘤治疗的关键组成部分，尽管最佳时机和剂量仍在研究中。欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)进行了一项研究，比较手术后早期放疗和延迟至进展时间的放疗;虽然OS无显著差异(7.4年vs 7.2年)，但接受早期RT的患者癫痫控制和中位PFS均有改善(5.3年vs 3.4年，延迟RT)。第二次EORTC研究评估高剂量(59.4 Gy)与低剂量(45 Gy) RT;PFS和OS无显著差异，长期分析显示低剂量放疗患者的生活质量有所改善。[24,25]放疗可引起急性和慢性毒性，包括疲劳、神经认知功能减退、血管病变、内分泌病变和继发性恶性肿瘤;因此，它的使用应该保留给高危患者并仔细考虑。

质子治疗。这种新形式的放射治疗使用比光子放射治疗更重的粒子，使周围正常脑组织能够更精确地剂量和避免辐射及其产生的毒性。因此质子治疗对于低度胶质瘤的年轻患者是一个有吸引力的选择。目前还没有关于质子治疗的疗效和毒性的长期数据;然而，回顾性和前瞻性研究表明，它具有良好的耐受性，并与早期神经认知功能下降无关，尽管其副作用通常包括局灶性脱发、疲劳和神经内分泌功能障碍。然而，并非所有患者都能接受质子治疗。目前美国只有25个质子辐射中心，主要与大学和三级保健中心有关。此外，质子治疗的成本可高达标准光子辐射的两倍，且该技术在成人脑肿瘤患者中的成本效益数据有限。

放化疗治疗

与其他治疗方式相比，在低级别胶质瘤中使用化疗历来更具争议，尽管越来越多的证据表明，化疗在前期治疗和复发疾病的管理方面都有好处。最近,结果从肿瘤放射治疗组9802年的研究中,大型III期试验中,高风险的低级神经胶质瘤患者被随机分配接受RT或与PCV RT +结合化疗(甲基苄肼、环己亚硝脲和长春新碱),展示了一个几乎两倍增加操作系统患者在放化疗治疗手臂,相比之下,患者仅接受RT(13.3年和7.8年)。值得注意的是，这种生存差异只有在长期随访中才变得明显，这说明在低级别胶质瘤患者中进行前瞻性试验的挑战。考虑到关键数据，低级别胶质瘤高危患者应接受放化疗而不是单纯放疗。

虽然RTOG 9802使用PCV，但在临床实践中，由于替莫唑胺具有良好的副作用谱，患者普遍改用替莫唑胺治疗;然而，迄今为止还没有人对替莫唑胺和PCV进行直接比较。目前正在进行的CODEL试验正在进行更直接的比较，这是一项III期研究，研究对象为1p/19q codeleted的II级和III级胶质瘤患者，他们随机接受RT、PCV或同时接受RT和辅助替莫唑胺治疗。

结论

低级别胶质瘤是生长相对缓慢的浸润性原发性脑瘤，几乎无一例外地发生恶性转化。护理标准包括最大限度的安全切除;放化疗对高危患者的潜在应用;和终生的放射学监测，以延迟恶性转化和最大限度地提高生活质量为治疗目标。对低风险患者的管理还不太明确。低级别胶质瘤的风险分层和预后将继续通过分子图谱改进我们对这种恶性肿瘤生物学的理解而得到改善。希望这些进展将导致新的和更个性化的治疗，以提高患者的生存和减少治疗相关的毒性。

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