一次性医疗补助金申请范本
2023-07-22 分类:百科
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案由:工伤待遇争议
申请人:XXX,男,19XX年X月XX日生,汉族。
工作单位:XXX省XXXX公司。用工性质:聘任制。
住址:XX省XX县XXX镇。
被申请人:XX省XXXX公司
地址:XX省XXX县
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。具体如下:1、一次性医疗补助金3000元×18月2、一次性就业补助金3000元×9月3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由:
略
此致
和顺县劳动仲裁委员会
申请人(签名):吉军军
20xx年X月25日
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