洛阳市门诊共济保障实施细则

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一是确定待遇标准。一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准200元以上、最高支付限额2500元以下政策范围内医疗费用，纳入统筹基金支付范围。在职职工在乡镇卫生院、县级定点医院、省市级定点医院报销比例分别为65%、60%、55%退休人员在乡镇卫生院、县级定点医院、省市级定点医院报销比例分别为70%、65%、60%。职工退休后，从办理退休手续次月起为其变更门诊统筹待遇标准。

二是明确结算流程。与住院费用报销类似，参保人员凭社会保障卡（医保电子凭证）或者本人身份证在定点医疗机构门诊就医后，门诊医疗费用通过医疗保障信息平台直接结算。参保人员在统筹区域外门诊就医，就医地定点医疗机构如未实现普通门诊异地就医直接结算的，由参保人员全额垫付，于每年12月底前持门诊医疗收费票据、费用明细清单、社会保障卡（医保电子凭证）或身份证等资料到参保地医保经办机构审核报销。因特殊情况未及时在当年度申请报销的，最迟在次年3月31日前申请审核报销，未在规定时间申请的，视为自动放弃。在非定点医疗机构发生的门诊医疗费用医保基金不予支付。

三是改革个人账户。“一减少”与“一增加”。“一减少”指的是个人账户划入额度减少，“一增加”指的是增设门诊统筹保障制度。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2％，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户，由全体参保职工共同使用（即门诊保障“大共济”）退休人员个人账户划入额度2023年为每人每月90元。改革前个人账户历年结余仍归参保人员所有。

四是明确个人账户使用范围。个人账户“小共济”，指的是个人账户使用范围从职工本人拓宽到可以支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人负担的费用包含个人自付和个人自费部分。

五是门诊统筹基金实行动态调整。根据基金运行情况，职工门诊保障待遇商市财政局适时调整。国家和省级政策做出调整时，按调整后的政策执行。

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