双胎妊娠一胎畸形 射频消融减胎术巧保胎

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怀上双胞胎本来是一件让人高兴的事，但怀双胞胎可能带来不少“麻烦事”。如果在孕期产检中，发现双胎中有一胎正常，另一胎却有畸形，那就是一件极为可怕的事。这个时候，选择停止妊娠未免太过可惜，但盲目继续妊娠，也有可能使正常胎儿死亡。在这种情况下，可不可以实现对畸形胎儿进行减胎术呢？

25岁的陈女士，怀孕13+周在广医三院做产前诊断超声检查时被告知一个晴天霹雳的消息：单羊膜囊双胎妊娠，其中一胎为无脑儿！香港的刘子建教授与广医三院妇产科研究所学科带头人陈敦金教授、孙筱放教授、胎儿医学中心陈敏主任等没有让陈女士沮丧的心情维持太久，经过会诊，他们建议陈女士在孕16后进行减胎。同时，广医三院向陈女士远在西藏服役的丈夫讲述病情，让其了解减胎的必要性及相关风险，签名同意手术。3周后，陈女士接受了射频消融减胎术，手术顺利，经过检测，剩余存活的胎儿未见异常。这位准妈妈和雪域高原戍边的战士都非常感激。

双胎妊娠危险多 容易出现严重并发症

随着辅助生殖技术和促排卵技术的应用，双胎妊娠的发生率逐年增高，其并发症亦很多，孕妇极其容易出现贫血、妊娠期高血压、妊娠期肝内胆汁淤积症、前置胎盘等严重并发症；而胎儿很容易出现胎儿畸形、双胎输血综合征、选择性胎儿宫内生长受限、早产、流产、脑瘫、一胎胎死宫内等并发症。

双胎妊娠减胎术难度大 仅少数中心能开展

针对双胎妊娠，减胎术多在早孕期应用，而中孕期的减胎术难度大，风险高，目前国内的只有北京、上海等少数几个中心能掌握。在国家临床重点专科的经费资助下，广医三院的胎儿医学中心科购置了胎儿医学治疗的设备，并进行胎儿医学人才的培养，在前期已经开展了胎儿镜手术，此次射频消融减胎术的开展，标志着胎儿宫内治疗水平又得到了重大突破。

单绒毛膜囊双胎不能用传统的氯化钾减胎术治疗，因为共用一个胎盘的两个胎儿，存在血管吻合，一个胎儿死亡将对另一个胎儿造成严重影响。目前国外成熟案例多为射频消融减胎术。据介绍，射频消融技术已广泛应用于肝肿瘤、子宫肌瘤等治疗。我们在局部麻醉下进行，在超声引导下，将射频消融电极置入到胎儿脐轮部，通过射频消融的方法，使发育异常胎儿的血管凝固性坏死，达到减胎的目的，正常存活的胎儿则不受影响。这项技术的运用将使孕妇不再面临两难抉择的折磨。此手术有微创、出血极少、母体并发症少、对存活胎儿影响小、手术时间短等优点。手术的难度在于穿刺，胎儿是存活的个体，移动性极大，需要将直径2mm的电极穿过腹壁、子宫、羊水、腹壁，再进入到胎儿脐轮部，其中可能受到脐带、胎儿肢体等组织的干扰，需要手术医生的良好技巧。

双胎妊娠一般早孕反应较重，容易发生缺铁性贫血，还容易并发妊高征、羊水过多，胎儿畸形和前置胎盘，妊娠晚期容易发生胎膜早破和早产，分娩期容易发生宫缩乏力，难产和产后大出血。 多胎妊娠家族史，本孕前曾接受促排卵药物治疗。

那么，双胎妊娠有什么症状表现呢?

1.妊娠期 双胎妊娠时早孕反应较重，从孕10周开始子宫增大速度比单胎快，孕24周后尤为明显。妊娠晚期，因子宫过大可致腰酸背痛，呼吸困难，胃部饱满、纳少，行走不便，下肢静脉曲张、浮肿，痔疮发作等压迫症状。双胎孕妇血容量比单胎多，同时孕育两个胎儿需要更多的蛋白、铁、叶酸等，加之叶酸的吸收利用能力减退，往往出现缺铁性贫血及巨幼红细胞性贫血。双胎妊娠时还易并发妊高征、羊水过多、胎儿畸形、前置胎盘、胎盘早剥、产后出血、早产、瘫产、IU- GR、宫内死胎、胎位异常等。 双胎妊娠的胎位多为纵产式，以头、头或头、臀多见，其他胎位较少见。 双胎妊娠时，由于子宫膨大、压力高，容易发生胎膜早破与早产。据统计双胎妊娠平均为260日，早产率30%;有42%-55%的胎儿体重在2500g以下，10%-15%在1500g以下;围生儿死亡率高达10%-15%。单卵双胎的平均体重更轻。双胎妊娠时胎盘面积大，有时扩展到子宫下段及宫颈内口，形成前置胎盘导致产前出血。

2.分娩期 双胎分娩时出现的异常情况较多，其类型如下：

(1)产程延长：因子宫膨大，肌纤维过度延伸，易发生原发性子宫收缩乏力，产程延长。第一胎儿娩出后有时也可因宫缩乏力而使第二个胎儿娩出时间延迟。

(2)胎膜早破及脐带脱垂：由于双胎胎位异常且合并羊水过多，子宫腔内压力增高，容易发生胎膜早破及脐带脱垂。

(3)胎位异常：因胎儿一般较小，常伴胎位异常，当第一个胎儿娩出后，第二个胎儿活动范围更大，容易转为肩先露。

(4)胎盘早剥：第一个胎儿娩出后，宫腔容积突然缩小.致使胎盘附着面也随之缩小，成为发生胎盘早剥的病

理基础。另外双胎妊娠常合并羊水过多，当羊水排出后，宫腔容积缩小，也能发生胎盘早剥。

(5)胎头交锁及胎头碰撞：临床较少见。若第一胎儿为臀先露、第二胎儿为头先露，分娩时第一胎儿头部尚未娩出，第二胎儿的头部已降入骨盆腔内，两个胎头的颈交锁在一起，称胎头交锁，造成难产。两个均为头先露的胎头同时入盆，相互碰撞造成阻塞性难产称胎头碰撞。以上情况容易发生在胎儿较小、骨盆过大、第二个胎儿羊膜早破者或单羊膜囊双胎者。

(6)产后出血及产褥感染：由于子宫肌纤维过度伸展致子宫收缩乏力，产程延长.另外胎盘附着面大，常发生产后出血。由于双胎妊娠并发症多，常伴贫血，抵抗力差，分娩时又有两次阴道助产，也容易发生产褥感染。

双胎妊娠的并发症

1、母亲并发症

(1)早产。

(2)贫血。

(3)妊高征。

(4)羊水过多。

(5)妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)。

(6)流产。

2、胎儿并发症

(1)胎儿生长受限。

(2)双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTs)。

(3)呼吸窘迫综合征(respiratory stress syndrome，RDS)。

(4)胎儿畸形。

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