医疗纠纷：插胃管导致患者误吸死亡（医院赔偿25万）
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案情介绍
2020年6月1日，陈某到某市第二医院检查发现食管下段25至28cm处微隆起，病理检验为鳞状细胞癌。2020年6月9日，陈某入住某市第二医院治疗，入院诊断：食管癌，左上肺结节，2型糖尿病，胆囊切除术后，精神分裂症。2020年6月13日，陈某在全麻下行“胸、腹腔镜联合食管癌根治术”，术后予心电监护、复查血常规等，予头孢尼西钠抗感染、化痰、补钾、护胃、营养支持等。转胸外科继续治疗。2020年6月17日，陈某有低热，摄片提示两下肺炎症，听诊两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，存在肺部感染征象，暂不予停用抗生素。陈某家属反映，当晚鼻饲肠内营养后患者出现返流呕吐，情况并未上报医生。2020年6月19日，患者体温有波动，晨体温38.5℃，改美罗培南加强抗感染治疗。2020年6月20日，陈某于凌晨00:00在病床坐位鼻饲肠内营养时突发神志不清，无自主呼吸，接监护示指脉氧70%，心率约55次/分，呈持续下降趋势，立即予心肺复苏，约3分钟后陈某恢复自主心率，转ICU进一步治疗。同日15:08，陈某心电监护示心率下降至43次/分，动脉血压下降至36/26mmHg，抢救无效，宣布死亡。死亡原因：食管癌，肺部感染，阻塞性通气障碍，急性Ⅱ型呼吸衰竭。原告认为被告医院存在过错，导致陈某死亡，需承担赔偿责任，双方经协商无果后，原告诉至当地人民法院，且看审理详情。患方观点
原告认为：陈某在被告处住院治疗时，肺部感染的快速进展并未引起被告医生重视，未进一步检查和改变治疗方案。发现感染时仅用了头孢尼西钠，3天后陈某呼吸困难时，才改用美罗培南抗炎药，在陈某呼吸变得微弱后中断，经抢救复苏即送入重症监护室，期间又改用进口的抗炎药，也无济于事。陈某术前检测无肺部感染，术后出现双肺感染，因延误救治，使病情迅速恶化，2020年6月23日下午陈某失去生命迹象。正是被告医院的过错导致陈某死亡，请求法院依法判决。
医方观点
被告认为：我院对陈某诊疗、手术过程及后期出现呼吸心跳骤停等，不存在医疗过错，陈某发生术后肺部感染为食管癌根治术术后易发的并发症。术前谈话和术后医患沟通中，我院已与其家属交代，若发生术后肺部感染，根据文献报道死亡率较高，因此，陈某的死亡并非诊疗过错所致，我院不应承担责任。
医疗事故技术鉴定
分析说明：1、患者因“进食梗阻感半年余”到某市第二医院诊治，医方根据患者病史、临床表现及胃镜检查等诊断“食管癌”正确，此外患者有2型糖尿病、精神分裂症等病史，曾行胆囊切除术。2、患者“食管癌”诊断明确，有手术切除治疗指征，医方选择择期手术治疗有适应征，同时进行相关检查排除手术禁忌症，术前签订《手术知情同意书》告知手术风险，患者家属签字同意手术，医方履行手术知情同意义务。根据手术记录，医方行“胸、腹腔镜联合食管中段癌根治术”，手术过程及操作符合规范。3、患者术前胸部CT检查示无明显感染迹象，术后予化痰、抗感染等治疗，术后第2天6月16日、第3天6月17日两次胸片检查示两肺感染，患者短时间内出现肺部感染，考虑为鼻饲肠内营养过程中反复不断返流误吸可能性较大。根据专家现场调查，医方鼻饲过程中：①鼻饲是由护工进行，病历中缺少相应的交代；②鼻饲一般是由注射泵（器）持续输注，而医方采用注射器直接打入；③鼻饲量、速度无详细记载；④患方称患者6月17日、6月20日两次鼻饲后出现返流误吸的相关表现。上述过程提示医方在为患者实施鼻饲肠内营养过程中存在不规范的行为，对护工实施鼻饲缺少相关指导，护工打鼻饲营养时可能不能合理地控制鼻饲量和速度。4、患者术后两次胸片检查提示两肺感染后，医方对患者肺部感染未进行全面的分析评估，对病情变化重视不够。患者术后咳痰困难，医方采取的措施不够积极有效，如未积极进行纤支镜吸痰等。6月18、19日患者呼吸不畅，医方没有及时进行血气分析。6月19日才开始更换抗生素，改用美罗培南加强抗感染治疗，治疗方案调整不够及时。5、2020年6月20日凌晨00:00，患者在病床坐位鼻饲肠内营养时突发神志不清，无自主呼吸，符合鼻饲肠内营养后返流误吸、堵塞气管、引发窒息表现，后患者病情逐渐加重，呈现阻塞性通气障碍、急性Ⅱ型呼吸衰竭、缺氧缺血性脑病、中枢性呼吸衰竭等，最终经抢救无效死亡。专家分析认为，患者最终死亡与医方行“胸、腹腔镜联合食管中断癌根治术”无关，与术后护理过程中鼻饲营养操作不规范、肺部感染处理不够等有一定关联，故医方对患者死亡存在一定的过错，建议原因力大小为同等因素。
专家意见：患者陈某在医方某市第二医院诊疗后死亡，医方存在一定的过错，与患者死亡存在因果关系，原因力大小为同等因素。
法院观点
本院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。陈某于2020年6月9日因食管癌入住某市第二医院治疗，某市第二医院对陈某行“胸、腹腔镜联合食管中断癌根治术”，术后第二天，陈某即出现肺部感染，虽经某市第二医院治疗，其于2020年6月23日经抢救无效死亡。经本院委托，某市医学会作出的医疗损害鉴定书，符合证据真实性、合法性和关联性特征，应作证据使用。经鉴定，陈某死亡与某市第二医院行胸、腹腔镜联合食管中断癌根治术无关，与术后护理过程中鼻饲营养操作不规范、肺部感染处理不够等有一定关联，某市第二医院存在一定过错，与陈某死亡存在因果关系，原因力大小为同等因素。为此，酌情确定某市第二医院对陈某死亡所遭受的损失承担50%赔偿责任。
2021年9月22日法院判决：被告某市第二人民医院于本判决生效后三十日内一次性赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、亲属办理丧事的交通、误工、住宿费及精神抚慰金合计252630.87元。
笔者提醒
1. 吸入性肺炎。
吸入性肺炎，指意外吸入酸性物质，如动物脂肪、食物、胃内容物以及其他刺激性液体和挥发性的碳氢化合物后，引起的化学性肺炎，严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。临床上最常见是误吸入胃内容物，由于胃酸刺激而引起的肺部感染。正常人由于喉保护性反射和吞咽的协同作用，一般食物和异物不易进入下呼吸道，即使误吸少量液体，亦可通过咳嗽排出。全身麻醉、脑血管意外、癫痫发作、酒精中毒、麻醉过量或服镇静剂后的患者，防御功能减弱或消失，异物即可吸入气管；医源性因素如胃管刺激咽部引起呕吐；气管插管或气管切开影响喉功能，抑制正常咽部运动可将呕吐物吸入气道。老年人反应性差也易发生吸入性肺炎。
本案中，患者插胃管后反复出现返流、呕吐，应当是导致误吸的原因。鼻饲也不是那么安全的事情，神志不清的人插胃管一定要注意有无返流、呕吐现象。
2.鉴定结论合理吗？
本案医学会专家鉴定时还是非常认真的，实地调查胃管护理情况，调查出医方在为患者实施鼻饲肠内营养过程中存在不规范的行为，对护工实施鼻饲缺少相关指导，护工打鼻饲营养时可能不能合理地控制鼻饲量和速度。这是林律师办理了这么多案件中，唯一见到患者死亡后医学会专家实地调查医疗过程的情形，专家的负责任态度值得点赞。对于医源性因素导致的误吸而且处理不到位，医学会予鉴定为同等责任，是合理的。
3.医院如何避免类似悲剧发生？
林律师接触并办理过不少关于各种引流管、内置导管导致的医疗损害案件，大多都是医院护理不到位、观察不到位、健康教育不到位所致。导管的管理是一件严肃的诊疗行为，容不得马虎，不能因为导管置入的普遍而影响了使用的规范性、健康教育的必要性。医院应当对各种导管的使用规范对医务人员进行培训。
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