医疗纠纷：未能诊断出夹层性心梗（错误使用药物溶栓致大出血死亡）

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【摘要】饶某某因胸痛入县医院治疗，诊断急性心肌梗死？主动脉夹层？使用溶栓药物。后因病情危重离世。二〇二〇年四月二十九日法院经审理认为，医疗过错主要在于没有诊断出夹层性心梗，使用了溶栓药物。县医院未达到称职的执业者在相同或类似情形下所具备的医疗技能。同时，关注医学规则和医疗行为的特点及x当地的医疗条件，综合确定县医院承担医疗损害责任的比例为40％，赔偿317028元。本文取材于司法裁判案例。

【关键词】医疗纠纷，心肌梗死，主动脉夹层，溶栓药物，鉴别诊断，#医疗事故#

一．基本案情

2017年11月8日，饶某某因胸痛入县医院治疗。诊断为胸痛原因待查，急性心肌梗死？主动脉夹层？治疗过程中，使用溶栓药物“重组人组织纤溶媒原激酶衍生物”。后因病情危重，转送x大学x医院救治，并于2017年11月9日行带瓣升主动脉置换等手术，术后予以大量药物难以维持生命体征，出院诊断为主动脉夹层、左心衰竭等，于2017年11月10日在回家途中离世，殁年26岁。

二．患方观点

2017年11月8日，饶某某因胸痛入县医院治疗，诊断为主动脉夹层等疾病。治疗过程中，因县医院处置不当，错误使用给予溶栓（瑞替普美10mu+10mu）,直接致患者病情极度恶化。后紧急转送x大学x医院救治，但因此前县医院错误使用药物，患者胸腔大量血液外喷，无法维持生命体征离世。饶某某离世给其精神及经济造成巨大损失，因赔偿事宜双方协商未果，故诉至人民法院，诉求县医院赔偿因本次医疗损害事故发生的医疗费、护理费、死亡赔偿金等共计774917.8元。

三．医方观点

依据患者典型胸痛症状、体征、典型心电图表现，诊断急性广泛前壁心肌ST段抬高心梗可能性大，诊断依据充分，符合溶栓疗法适应证；因当时患者病情危急，生命体不稳定（快速心室率房颤、阵发性室速），随时有死亡的风险，不能进行CT等全面检查，在“急性广泛前壁心梗”情况下是否合并其他并发症尚不清楚，故必须首先进行抢救，其处置符合规范。

抢救时与患者家属进行了充分沟通，并告知风险，在取得签字同意后，予以瑞替普酶溶栓治疗；病情诊断证明是出院后应患者家属请求补开的。本院对患者的治疗处置符合规范，不存在过错，后期患者的死亡是其自身疾病造成的。

四．鉴定意见

湖北省x县人民医院对饶某某的诊疗行为存在过错，过错与饶某某的死亡原因之间存在因果关系，建议过错参与度为1％—20％。应原告的申请，司法鉴定人出庭作证，在各方发表意见后，司法鉴定人将县医院过错参与度变更为50％。

五．医疗过错分析

主动脉夹层或累及冠状动脉时可出现下壁心肌梗死的心电图（ST-T改变）外，一般无特异性ST-T改变（无一锤定音的心电图），故急性胸痛患者的心电图常作为与急性心肌梗死鉴别的重要手段。从医学逻辑上分析。因患者病情较急，未作CT等相关检查，唯一作为病情诊断的只有——急性ST段抬高型心电图。

此心电图提示可能出现两种病情：（1）急性ST段抬高型心肌梗死；（2）主动脉夹层累及冠状动脉时可出现的下壁心肌梗死。第（1）种在排除主动脉夹层时可以用溶栓治疗，因当时已倾向于患者患主动脉夹层，即出现了溶栓治疗的禁忌，因禁忌症应优先考虑，否则强调禁忌症毫无意义，故不能进行溶栓治疗，而第（2）种则严禁。

县医院在选择治疗措施和制定治疗方案时，对医疗行为中不良结果和风险缺乏足够的警觉，盲目使用溶栓药物，其副作用在上级医院诊疗过程中出现，并发生术后予以大量药物难以维持生命体征，出院途中死亡的后果。

因治疗用药事关生命安全，不可不慎，故必须强调用药的安全性和药物的二重性，正当的处理方式是在万全的最善良的注意之下，以目前的学识水平和智慧，对用药作出最佳判断。从饶某某当时的病情分析，如果不使用溶栓药物，则会贻误最佳治疗窗口期，有可能使濒临坏死的心肌范围扩大，这是不使用的风险。

但事物均有两面性，医疗用药也一样，即用药必须审视其禁忌的问题——未排除主动脉夹层的情况下使用溶栓药，则会带来夹层破裂等严重后果，患者丧失其他治疗的机会，同时使医生失悔度增加。显然，此风险较前一风险更大，两相比较，故不使用溶栓药要安全一些。

按饶某某的病情，使用降压、降心率药物予以保守治疗，避开 “溶栓类药物存在引起全身组织器官出血的副反应”的医疗后果，并迅速将其转诊至上级医院（救护车一般2小时左右即可到达），进而为后续的手术赢得时间和先机，带给饶某某的将是更多的生存希望。

六．庭审意见

司法鉴定意见作为一种特殊的证据类型，是一种意见证据，是鉴定人针对医患纠纷涉及的专门性问题所作出的一种个人判断，在客观的基础上又具有主观性的一面，在对案件事实的整体认定还有赖于其他的证据。同时，医疗过错参与度及当庭变更的鉴定意见与医疗损害责任赔偿比例有联系但不等同，也非同一概念，两者的立足点及适用的法规均有区别。

通过当庭质证鉴定人认为，诊疗的过程通过病历摘录而来，不存在争议，医疗过错主要在于没有诊断出夹层性心梗，使用了溶栓药物。参与度的确定没有客观标准，主要依靠医学经验进行判断。对于医院的责任，如果从医学角度考虑，可以定为次要责任，如果从法律角度考虑，可以定为同等责任。这是本鉴定人的意见，也是鉴定机构的意见，但不出具新的书面鉴定意见。

依据鉴定意见，县医院未达到称职的执业者在相同或类似情形下所具备的医疗技能。同时，在充分考虑县医院过错程度及其过错与患者损害之间的因果关系大小相适应的前提下，同时关注医学规则和医疗行为的特点及x当地的医疗条件，综合确定县医院承担医疗损害责任的比例为40％。

七．法院判决

二〇二〇年四月二十九日法院判决，x县人民医院赔偿原告医疗费、护理费、死亡赔偿金等各项经济损失共计317028元。

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