7个溃疡性结肠炎用药雷区（90%的医生都踩“雷”了）

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原创 葛金华 医学界消化肝病频道 收录于话题 #医生“药”事 ,52个

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盘点溃疡性结肠炎7大不合理用药，你可能也犯过。

溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis，UC）是一种病因尚不十分清楚的结肠和直肠慢性非特异性炎症性疾病，病变局限于大肠黏膜及黏膜下层。病变多位于乙状结肠和直肠，也可延伸至降结肠，甚至整个结肠。病程漫长，常反复发作。UC最常发生于青壮年期，发病高峰年龄为20～49岁，临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在4～6周以上；可有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现；黏液脓血便是UC最常见的症状。

UC临床类型可分为初发型和慢性复发型。初发型指无既往病史而首次发作；慢性复发型指临床缓解期再次出现症状。病变范围推荐采用蒙特利尔分型，分为直肠型、左半结肠型、广泛结肠型。UC病情分为活动期和缓解期，活动期疾病按严重程度分为轻、中、重度。

合理用药是疾病治疗的关键，而UC作为临床常见多发病，在其治疗过程中，如果出现了不合理用药，将会影响疾病的治疗效果。

本文通过1道小测试+7个处方，我们一起盘盘怎样避免UC不合理用药吧!

自测题（多项选择题）

关于UC的药物治疗，下列说法正确的是：

A.拟生育男性患者不宜应用柳氮磺吡啶。

B.妊娠期妇女禁用柳氮磺吡啶。

C.对磺胺类药物过敏者禁用柳氮磺吡啶。

D.UC患者应用氨甲苯酸注射液。

E.重度UC患者首选静脉用糖皮质激素治疗。

答案

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正确答案：A B C E

不合理用药1：

拟生育男性的UC患者应用柳氮磺吡啶

▎案例：消化内科门诊，患者，男，28岁。近期拟生育。

▎诊断：UC（初发型、左半结肠型、轻度、活动期）。

▎处方：

柳氮磺吡啶肠溶片1g，每日4次，口服。

▎分析：5-氨基水杨酸类药物（柳氮磺吡啶、美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮钠）为治疗轻中度UC的首选，适用于诱导缓解和维持治疗。5-氨基水杨酸类药物能抑制前列腺素E2、白三烯及白细胞介素-1的产生，通过阻断肿瘤坏死因子-α的产生，阻断其与受体的结合，清除自由基，抗氧化，从而抑制炎症反应的信号传导，抑制肠道炎症的持续发展。

柳氮磺嘧啶是最早用于UC治疗的5-氨基水杨酸类药物，其通过口服到达结肠，在结肠内细菌的作用下分解为5-氨基水杨酸发挥抑制炎症的作用。美沙拉嗪是新型的5-氨基水杨酸类药物，在药物的化学结构方面摒弃了柳氮磺嘧啶中有毒害的磺胺吡啶，从而其对机体的毒性大大减小。

柳氮磺吡啶有可能引起男性精子数量减少，活动力下降，但停药后可恢复。本例患者拟生育，因此不建议使用柳氮磺吡啶。

美沙拉嗪肠溶片未发现精子量减少的不良反应。

▎建议：改用美沙拉嗪肠溶片1g，每日3次，餐前1小时口服。

不合理用药2：

柳氮磺吡啶治疗妊娠期UC患者

▎案例：消化内科门诊，患者，女，26岁。

▎诊断：①UC（慢性复发型、全结肠型、轻度、活动期）；

②妊娠23周。

▎处方：

柳氮磺吡啶肠溶片1g，每日4次，口服。

▎分析：柳氮磺吡啶在美国食品药品管理局颁布的妊娠药物分级中口服给药B级，如在邻近分娩时使用D级。《马丁代尔药物大典》中提到，已有单个病例报道表明妊娠期间使用柳氮磺吡啶可能与胎儿先天性畸形相关，如主动脉缩窄伴有室间隔缺损以及泌尿生殖系统疾病。柳氮磺吡啶片说明书对其孕妇及哺乳期妇女用药部分描述如下“磺胺药可穿过血胎盘屏障至胎儿体内，动物实验发现有致畸作用，人类中研究缺乏充足资料，因此孕妇应禁用”。

美沙拉嗪妊娠危险分级口服给药B级，直肠给药B级。《马丁代尔药物大典》中提到，一项病例对照研究发现，165名炎症性肠病的孕妇口服美沙拉嗪与畸胎发生率的增加没有关联，但更易发生早产及新生儿低出生体重，原发疾病可能是其中一个因素，与药物治疗相比，活动性炎症性肠病对妊娠是更大的危险因素。一项纳入123名孕妇的队列研究，采用每日口服3g美沙拉嗪或更小剂量的治疗，并未增加胎儿畸形的危险，也没有影响妊娠结局。因此，UC的孕妇可以选择美沙拉嗪口服，每日3g。

美沙拉嗪肠溶片说明书对其妊娠安全部分描述如下“美沙拉嗪可以通过胎盘屏障。目前关于孕妇使用本品的临床数据有限，尚无相关的流行病学数据。只有在预期的临床受益大于对胎儿的潜在风险时，孕妇才能使用本品。经口给药的动物研究表明美沙拉嗪对妊娠、胚胎或胎仔发育无直接或间接的不良影响。”

美沙拉嗪肠溶片用于UC，急性发作期每日总量1.5~3g，每次1~2片，每日3次；缓解期每日总量1.5g，每次1片，每日3次。

▎建议：改用美沙拉嗪肠溶片1g，每日3次，餐前1小时口服。

不合理用药3：

对磺胺类药物过敏的UC患者应用柳氮磺吡啶

▎案例：消化内科门诊，患者，男，41岁。既往对磺胺类药物过敏。

▎诊断：UC（初发型、左半结肠型、轻度、活动期）。

▎处方：

柳氮磺吡啶肠溶片1g，每日4次，口服。

▎分析：柳氮磺吡啶属于磺胺类药物，本例患者对磺胺类药物过敏，应禁用柳氮磺吡啶片。

美沙拉嗪肠溶片疗效与柳氮磺吡啶相似，但不良反应远较柳氮磺吡啶少见，美沙拉嗪无磺胺成分，尤其适用于对磺胺过敏的UC患者。

▎建议：改用美沙拉嗪肠溶片1g，每日3次，餐前1小时口服。

不合理用药4：

UC患者应用氨甲苯酸

▎案例：消化内科门诊，患者，女，38岁。

▎诊断：UC（慢性复发型、左半结肠型、中度、活动期）。

▎处方：

柳氮磺吡啶肠溶片1g，每日4次，口服。

氨甲苯酸注射液0.2g+0.9%氯化钠注射液250ml，静脉滴注，每日1次。

▎分析：UC活动期时炎症肠段内的抗原、毒素、菌体成分等经通透性增高的肠黏膜入血，使患者体内血管特别是病变肠段毛细血管内皮细胞损伤，血管基底膜胶原成分暴露，血小板和凝血酶原被激活，导致凝血功能异常和血小板反应性增多，可引起血栓形成，影响受损黏膜愈合，加重出血。血栓栓塞是炎症性肠病较为严重的并发症，好发于年轻患者，病死率达8.0%。

氨甲环酸为抗纤维蛋白溶解药，能竞争性地阻滞纤溶酶原在纤维蛋白上吸附，从而防止其激活，保护纤维蛋白不被纤溶酶所降解和溶解，最终达到止血效果，其主要不良反应是易形成血栓。活动期UC患者常伴有血小板活化和高凝状态，促凝止血药物应用又会进一步加重高凝状态，易导致血栓形成，因此该患者使用氨甲环酸不合理。

UC血便主要由于肠黏膜炎性反应、糜烂、溃疡所致，非凝血功能低下引起，只要炎性反应得到控制，便血症状就会缓解。对于本例患者可以使用柳氮磺吡啶灌肠和口服联合治疗，以提高疗效。

▎建议：停用氨甲苯酸注射液。应用柳氮磺吡啶片2g溶于100ml 0.9%氯化钠注射液，保留灌肠，每晚1次；柳氮磺吡啶肠溶片1g，每日4次，口服；病情缓解后，柳氮磺吡啶肠溶片改为每日2g，口服维持治疗。

不合理用药5：

轻度UC患者应用糖皮质激素

▎案例：消化内科门诊，患者，男，34岁。

▎诊断：UC（初发型、直肠型、轻度、活动期）

▎处方：

泼尼松片20mg，每日3次，口服。

▎分析：病变局限在直肠或直肠乙状结肠者，强调局部用药（直肠用栓剂，直肠乙状结肠用灌肠剂）。

本例应局部给药，不宜使用糖皮质激素。目前UC患者滥用糖皮质激素现象较多，应注意避免。

▎建议：停用泼尼松片。应用柳氮磺吡啶栓0.5g，每日2次，早、晚排便后，直肠给药。

不合理用药6：

柳氮磺吡啶给药途径不当

▎案例：消化内科门诊，患者，男，43岁。

▎诊断：UC（慢性复发型、左半结肠型、中度、活动期）。

▎处方：

柳氮磺吡啶栓0.5g，每日2次，早、晚排便后，直肠给药。

▎分析：对于远端结肠UC可以使用局部给药治疗，栓剂的作用范围一般在距肛门10cm以内，而灌肠治疗作用可以达到左半结肠。

轻度左半结肠型UC可视情况单独局部用药或口服和局部联合用药；中度左半结肠型UC应口服和局部联合用药；对病变广泛的UC患者口服联合局部用药可提高疗效。

本例患者为中度左半结肠型UC，单用栓剂治疗效果不佳，应使用灌肠联合口服用药，以取得良好的疗效。

▎建议：

停用柳氮磺吡啶栓。应用美沙拉嗪肠溶片1g，每日3次，餐前1小时口服；柳氮磺吡啶片2g溶于100ml 0.9%氯化钠注射液，保留灌肠，每晚1次。

不合理用药7：

糖皮质激素治疗剂量不足

▎案例：消化内科病区，患者，女，37岁。

▎诊断：UC（慢性复发型、全结肠型、重度、活动期）。

▎处方：

注射用甲泼尼龙琥珀酸钠30mg，静脉滴注，每日1次。

▎分析：糖皮质激素具有较强的抗炎作用，且其作用速度较快，可以在短时间内快速缓解重度UC患者的急性症状，但由于长期应用糖皮质激素可导致机体出现糖、脂和蛋白质代谢紊乱，并且出现骨质疏松甚至股骨头坏死等并发症，因此糖皮质激素通常为短期内冲击应用。

重度UC首选静脉用糖皮质激素治疗，甲泼尼龙40~60mg/日，或氢化可的松300~400mg/日，剂量加大不会增加疗效，但剂量不足会降低疗效。在静脉使用足量激素治疗3日仍然无效时，应转换治疗方案。转换治疗方案有两大选择，一是转换药物（环孢素或他克莫司）的治疗，如转换药物治疗4~7日无效者，应及时转手术治疗；二是立即手术治疗。

▎建议：调整注射用甲泼尼龙琥珀酸钠剂量。

溃疡性结肠炎合理用药要点

拟生育男性患者不宜应用柳氮磺吡啶。

妊娠期妇女禁用柳氮磺吡啶。

对磺胺类药物过敏者禁用柳氮磺吡啶。

UC患者不宜应用氨甲苯酸注射液。

病变局限在直肠或直肠乙状结肠者，强调局部用药。

重度UC患者首选静脉用糖皮质激素治疗。

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本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：葛金华

本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师

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