城乡二元管理体制对医保的影响

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自2009年新医疗制度改革方案实施以来，城乡居民医保覆盖率提升到95%以上。但在广大群众受益的同时，基本医疗保险解决大病重病的难题仍然乏力。大病医疗保险正是在这种情况下作为解决人民群众“因病返贫，因病致贫”突出问题的一项制度性安排。由于我国城乡二元体制形成已久，加上城镇居民医保和新型农村合作医疗在各个地区政策实施上不尽一致，所以在大病医疗保险的实际运行中依然存在诸多问题，突出表现在农村困难群众在医保报销后仍难以承担自付费用，城市流动人口的大病医疗保险难以跨越地区保障等方面。本文通过分析大病医疗保险在城乡二元体制这一社会经济背景下所面临的问题，从多个方面探索其对策。

一、城乡二元体制下大病医疗保险所面临的问题

（一）城乡医疗卫生资源二元失衡现象仍未改善

1.城乡医疗机构及病床数分布比较。从目前我国医疗机构及病床数的分布来看，城乡医疗卫生设施的配置仍然失衡。根据中华人民共和国卫生部主编的《2012年中国卫生统计年鉴》，2011年农村医院数为10337个，城市医院数为11642个2011年农村每千人口医疗卫生机构床位数为2.80张，城市每千人口医疗卫生机构床位数为6.24张，这表明我国医疗机构和病床数在城乡之间仍存在差距。

2.城乡卫生技术人员比较。农村医疗机构从诊疗设备到医生资质上都与城镇医疗机构有较大差距。绝大多数乡镇卫生院面临着工作用房破旧狭小、设备简陋老化、专业医务人员匮乏的问题。根据《2012年中国卫生统计年鉴》：2011年农村每千人口卫生技术人员数为3.19人，城市每千人口卫生技术人员数为7.90人2011年农村每千人口执业（助理）医师为1.33人，城市每千人口执业（助理）医师3.00人。这表明在农村，对于重大疾病的初诊、分流起到关键作用的执业（助理）医师非常缺乏，农村群众人均能够享受的卫生服务远远低于城市人均水平。

（二）农村大病患者保险报销后仍无钱继续治疗

城乡二元体制所造成的城乡收入差距，使得农村困难群众一旦身患大病，要承担更大的经济压力。新型农村合作医疗由于其缴费水平较低，2011年新农合的人均缴费金额为246.2元，其报销比例在全国范围为40%～50%，若是进入大病医保范围，报销范围在70%～90%，但大病治疗费用高昂，并且政策对报销金额规定有10万～15万的最高封顶线，所以自付费用对农村大病患者家庭来说，仍然是压力很大。

（三）城市大病医保难以跨地区保障

我国医疗保障实行属地管理，医保水平也与当地社会发展水平相适应，发达地区财政补助较多，中西部地区财政补助较少。而且，异地报销如果全进入当地报销，即使是发达地区也难以承受超支的风险。在这种体制下，区域限制难以避免。此外，大病患者异地报销手续烦琐。由于我国医疗保险按照医保目录上的病种给予报销，但各个地区的医保目录并不相同，且对于进入大病医疗保险的门槛也不相同，导致普通百姓报销周期长，异地报销难等情况时有发生。

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