肝腹水和腹腔感染（如何治疗全解读）

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腹水在晚期肝硬化患者中很常见，预示着肝硬化病情进展。

对很多晚期肝硬化患者来说，腹水总反反复复，治疗持续的时间也很长。当然，根据腹水量的多少，治疗方案也不同。

少到中量腹水怎么治？

腹水量不大时，症状一般不明显，常表现为轻度腹胀，或偶然发现小腿、脚面水肿，抑或是常规腹部超声检查时偶然发现。这种情况门诊治疗即可。

查体：门诊医生会要求患者平卧，进行腹部叩诊，很可能再要求患者变换体位，比如侧躺后再恢复平躺，这是为了明确腹腔内是否有积水。

腹部超声：这个检查可明确腹水量和腹水具体存在的位置。

如何治疗？

腹水很容易确定，医生会给予口服利尿剂以促进腹水排出，常用药物包括安体舒通、呋塞米、氢氯噻嗪等。使用利尿剂时，需要监测每日体重并反馈给医生，理想的体重下降速度为每天降低500克左右，医生根据体重下降速度来调整利尿剂的用量，同时根据需要会要求复查腹部超声。由于使用利尿剂，可能会导致尿中排出过量电解质，如钾、钠、钙等，所以每2-4周要求抽血检查血电解质。

此外，医生会嘱咐患者限制食盐的摄入（推荐每天摄入少于4~6克），有助于缓解水肿。

大量腹水需住院治疗

如果肝硬化患者出现了明显的腹部隆起，伴严重的腹胀、憋气，腿部水肿延续到膝盖甚至大腿等，提示腹水量很大，必须住院治疗。

利尿治疗：住院后，医生会要求更加严格的限盐（每天摄入小于2克），并给予口服利尿剂等。根据病情和药物疗效，医生可能会通过静脉给予利尿剂，常见的药物有呋塞米、托拉塞米等，短期利尿更好。

补充白蛋白：肝硬化腹水患者一般都存在血白蛋白缺乏，这是肝脏合成白蛋白能力下降引起的，白蛋白缺乏又会使得水更容易从小血管中进入腹腔，增加腹水量，因此，如果发现血白蛋白水平过低（小于30克/升）时，医生会给患者静脉补充白蛋白。

治疗腹水，效果不显著怎么办？

如果静脉利尿剂+输注白蛋白改善腹水仍然无效，临床上还有一些备选方案，只是这些治疗手段存在一些缺点，所以不作为腹水的首选治疗方案。

备选方案一：收缩外周（例如皮肤和消化道）血管来增加肾脏血流的药物，如特利加压素，盐酸米多君等，从而增加尿量，这类药物常见副作用为器官缺血引发腹痛，此外有高血压心脏病的患者不宜使用。

备选方案二：一种新型利尿剂叫“血管加压素 2型受体拮抗剂”，比如，托伐普坦等，它有着很好的利尿效果，但可能引起患者难忍的渴感，和血钠水平明显升高，所以这个药物，目前只用于对利尿剂反应差或是合并低钠血症的患者。

备选方案三：腹腔穿刺放腹水同时补充白蛋白：很多患者的腹水会反复出现，抽腹水的过程会丢失大量营养物质，因此，需同时补充白蛋白。这项治疗方法虽然能直接清除腹水，但大量放腹水有可能导致肾功能异常，同时输注白蛋白的费用很高。

备选方案四：TIPS(经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术）：这种治疗方法是通过脖子右侧的静脉插入导管，在肝静脉分支和门静脉分支之间建立通道，使门静脉的血流直接进入肝静脉，降低门静脉压力，用于治疗由门静脉高压引起的肝硬化腹水。这种治疗效果很好，但是TIPS治疗后，血液“绕过”肝脏，省去了肝脏解毒环节，导致进入体内的毒素增多，术后容易发生肝性脑病。

腹腔感染

腹水会导致肠道水肿，引起肠道屏障功能减弱，肠腔内存在的细菌便很容易穿透肠壁进入腹腔内，引发腹腔感染。当发生食管胃底静脉曲张破裂出血，或肝性脑病时，也容易诱发腹腔感染。

腹腔感染会有什么症状？

最常见的症状有：不明原因的发热、腹泻、腹痛或是短期内腹水量突然增加。

如何诊断？

腹腔感染最重要的检查就是腹水化验，通过腹腔穿刺可以抽取腹水，如果腹水中多形核细胞（PMN） 数量达到一定的数值，或者腹水细菌培养阳性，可以确定腹腔感染。

如何治疗？

通常只要怀疑有腹腔感染，医生就开始使用抗生素治疗，量然不清楚具体感染的细菌，但通常先根据经验用药，常用药物包括头孢类或喹诺酮类。之后，医生会根据腹水细菌培养结果，调整用药方案。

预防性用药：在发生食管胃底静脉曲张破裂出血或肝性脑病后，患者易继发腹腔感染，因此，医生往往会预防性给予抗生素治疗。

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