健康中国战略下医保支付制度的“初心”和“使命”

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医改是世界性难题，也是永无终点的政策和实践交互协同优化之旅。医保支付制度是国家和地方确定与其医疗卫生体制相适应的支付保障方式有效实施且影响长远的制度性和机制性安排，是医、患、支付方等多方之间的一种契约，是制约“医、保、患”三者“责、权、利”的制度安排。健康中国战略下其“初心”无非是为了确保广大民众全生命周期的健康和患者从正确的提供者那里获得具有成本效益恰当的医和药。

（一）

反观运行中的现实世界，显然与此目的距离甚远，突出表现在：

其一，广大民众和患者具有过大的择医自由权，趋之若鹜地涌入大医院或高端医疗机构直接就诊，患者从错配的医疗提供者那里，能获得的未必是恰当的医和药。在有医保的情况下，医患双方并非直接交易，而是由第三方——医保机构代理支付大部分账单，患者几乎没有激励去搜寻最优惠的价格，进而导致对供方不能形成有效的约束机制。医保患者对医疗服务的过度利用或医疗机构的诱导需求和过度供给，共同导致医疗资源的浪费和医疗费用的过快增长。

其二，医疗信息不对称、专业垄断性导致医疗服务供方在交易中充当主导者；医生充当着核心咨询师和服务提供者双重角色，具有很强的诱导需求能力；医疗提供方以医疗为中心、以医院为中心而非以健康为中心、以预防为中心；不同层级医疗机构间服务提供碎片化、无序性、非协同性和远未形成有效的利益分享机制；不能发挥各自的比较优势让更多的疾病没有机会发生或能及时将其消灭在萌芽中；基层医疗机构提供的基层医疗和医师总体资质难以赢得患者的认同和信赖，无法将更多的患者有效分流到更具成本效益的基层医疗机构求诊问药；高端医疗机构对错位来就医的小病患者仍可以获得丰厚或至少有利的回报，高端资源本已极度稀缺同时还在被无谓浪费；政府投入的不足和投向趋于高等级医院、医生薪水的相对低下、以药养医等驱使医院和医生为了共同的利益，趋于医药合谋、医患合谋；客观的刚性需求和极大释放的巨大潜在需求，令供给侧的提供结构和能力均难以快速适应和匹配飞速跃升的多元化和多层次需求。

其三，缺乏市场集中度的药商不得不通过各种手段去赢得医疗机构芳心，医疗机构的买方垄断地位依然固我。

其四，医改的系列政策推动，发挥了一定的作用，但医疗机构（医院，尤指公立医院）的极端强势地位依然未被撼动，由于医疗市场的信息不对称，医保机构人员有限，很难对医院（医生）进行微观监管，只能宏观监督，而自身又缺乏内在动力去全力监督医院（医生）的行为，难以充分发挥宏观“看门人”的作用，难以缓解和消除医疗提供方的折扣服务、过度医疗和过度收费。现行医保支付制度未能约束激励患者到基层进行首诊，也未能约束激励医院将恢复期和康复期的病人转回社区。医保机构成为“全额埋单者”，而非“优势团购者”。

2009年“新医改”后，我国快速实现了基本医保的全覆盖，医疗卫生服务的利用和可及性有了明显改善。2011年起覆盖率持续达95%以上，医保支付作为整个医疗资源配置指挥棒的作用日益凸显。

综上所述，现有医保支付制度对预防的疏忽和对供方诱导需求的控制乏力，医生由于提供疾病预防并不能得到补偿而令其很不情愿提供初级预防保健服务。“控制医疗费用不合理过快增长、引导并提升医疗卫生服务供方科学合理提供，有效限制参保方或需方不合理的过度医疗消费”是医保支付制度优化设计的“初心”和根本目标。

（二）

医保支付制度约束激励供求双方的作用机理，主要体现在：

（1）对医疗服务提供方而言，医保支付制度是配置医疗保险资源的一种手段，向提供方支付经济利益，成为供方的经济来源之一。医保支付成为供方的经济诱因，因而不同医保支付制度会导致供方的不同行为；

（2）对医疗服务需求方的而言，首先，以“守门人” 制度为基础的医保支付制度。英国的全科医生（GPs）和美国的健康维护组织（HMO）是当前世界上两种主要的“守门人”制度，其本质上是医保支付制度的具体落实形式。有“守门人”制度的国家医保支付制度的一个共同点就是激发全科医生去竞争病人。HMO 模式的激励性制度安排为各个主体参与基层医疗卫生服务和医院服务的互动提供了强烈的动力。其目标是整个组织的长期利益最大化，这就要求医疗资源必须按照疾病的发病规律进行纵向最优配置，对投保者而言，选择HMO 的动力是为了享受其相对低廉的保费，降低医疗开支并锁定风险。

其次，以经济杠杆为主导的经济分流医保支付制度。新加坡在保持私立医疗机构占80%的基层医疗卫生服务竞争提供的基础上，通过设计个人自付服务价格拉开差距的医保支付制度来充分发挥基层医疗机构的作用。

（三）

20世纪80年代以后，医保支付制度改革成为各国医改政策的焦点。主要发达国家完成全民医保后，马上面临医疗费用快速上涨难题，因此政策目标随即就从增加可及性转向控费。但控费易于以牺牲可及性和质量为代价，各国不约而同从医院的支付制度改革着手，期待通过适当的“支付制度”设计，兼顾费用控管与质量促进等多元目标。

医保支付制度改革的国际趋势如下：

（1）从后付制向以预付制为主的复合式发展。以服务项目付费（FFS）为代表的后付制因其造成的医疗费用过度膨胀而向预付制发展。预付制通过制定预付标准控制总支出，通过预算约束强迫提供者承担经济风险，自觉规范医疗服务提供行为。基于人群的预付制可实现“以病为本”向“以人为本”的医疗机制转换，使医生没有激励去开不必要的大处方和提供诱导需求服务，有动力主动进行预防医疗，为了自己的利益去促进他人的健康（刘国恩，2009）。预付制令医院普遍具有较强烈的控制成本诱因；

（2）由被动买单向主动团体购买者转变。“管理式医疗”在欧美等发达国家和地区逐渐兴起并发展壮大，医保机构一改传统责任赔偿保险模式下的被动角色，从医疗资源的掌控者与支付者转变为稀缺医疗资源的管理者和优化配置者；

（3）从数量驱动型医疗向价值驱动型医疗转变。现行的医保支付制度是基于对数量而非所花的钱的价值的奖励。现有的医疗支付制度鼓励数量驱动型（volume-driven）的医疗，导致医疗成本不断膨胀而结果更糟。价值驱动型（value-driven）的医疗，有利于实现更高的质量和更低的成本，与医生服务质量挂钩的按绩效支付制度（P4P）兴起并发展，按绩效支付制度在不同的医疗提供体系下得到广泛欢迎。近年来的全球经济衰退与财政预算紧缩迫使各国政策制定者采取更为激进的改革策略——大幅提高医疗保健的资源配置效率。于是，直接对绩效提升提供激励的支付制度凭借其诱人的前景登上了医疗保健政策舞台。

（4）从供或求单方分担向供求双方合理分担转变。在发展中国家医疗保险制度的改革常常聚焦于“恰当激励”，旨在利用支付手段优化医疗服务提供方对稀缺资源的优化利用，遏制患者道德风险的一种方式是要求消费者分担费用或共同保险。供方分担费用支付体系(suppy-side cost-sharing payment system)能够予以医疗服务提供方强大的动机，针对患者的需要会选择更适合的手段经济利用医疗服务，降低费用。

（四）

十八大以来，中央政府将“健康中国”提升为国家战略。《“健康中国2030”规划纲要》、《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》、十九大“实施健康中国战略”以及医保支付制度、分级诊疗制度和医疗联合体制度等的颁布更加明晰了改革的框架设计和方向。医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，应当充分发挥医保在医改中的基础性作用（国务院办公厅，国办发〔2017〕55号）。

借鉴国际上支付制度约束激励医疗服务供方业已存在的成功探索和经验，尤其是“守门人”、经济分流、团购等，同时正视我国公立医院极强势地位，政府投入有限，医疗服务价格偏低，医药合谋仍很严重等具体现实情况，师夷长技，为解决人类难题贡献中国智慧。

采取“看门人”制度或有效的分级诊疗是必须的选择，强化基层医疗服务是必然的选择。医保支付制度改革考量因素就是要确保实现这一功能内核，主张依三个方面原则予以“优化”：

（1）医保的全覆盖成为医改的最大亮点，医保机构成为医疗服务市场最大的采购者，医保机构更有能力作为广大患者“代表”解决“选购难题”，医保支付的重要使命就是结合变化了的形势和条件，强化医疗保险在购买服务时的主动性和“团购优势”，约束激励公立医院有效引导需方形成理性的消费习惯，逼使医疗服务供方放弃或弱化靠“以药养医”、靠检查养医、靠治疗创收等价值取向，遏制医疗提供者过度趋利行为，利用集体谈判争取优惠价格、促使供方提升医疗质量，使靠科学提供、恰当医疗、靠运作效率提高和关注健康保障，靠医疗重心梯度下沉成为医疗服务提供方维系运作和可持续发展的常态；

（2）靠差异化的支付激励使需方形成科学的消费习惯、梯度上移的消费行为；

（3）通过以上二者的“合力”，设计充分调动各级医疗机构更好地关注人群健康、充分利用社区卫生服务和恰当运用高等级医疗服务、患者能理性合理消费的医保支付制度，实现各层级医疗机构尤其是公立医院服务提供的模式创新，达致“患者梯度上移，医务工作者梯度下移”的医疗服务提供与消费新格局，优化资源配置，从而切实控制医疗费用的增长速度和幅度，极大提升我国医疗卫生体系运作的质量和效率，有效实现民众的健康保障。

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