住院外购药（保险公司拒赔合理吗）

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今天看到团队群里面有同事发来保险公司的通知，保险公司不再受理住院期间的外购药理赔：

看到这个奶爸有不同的看法！

一、为什么会有外购药的情况呢？

为什么会存在某些药品医院药房没有，而药店有的会有这种情况呢？不外乎以下几个原因：

1. 社保采购的原因：现在我国已经进入了全民医保时代，药品如果没有进入国家或者省市医保用药目录就会在一定程度上难以进入医院药房。

2. 医院采购的原因：虽然进入了国家或者省市医保目录但是由于行政部门采取控制药占比（药物费用／治疗总费用），医院一般采取“一品两规”（即一种药品最多两种规格）在医保用药目录范围内进行二次招标，这就进一步减少药物的品种；

3. 医院成本的原因：由于药品进入医院后，在医院药房要储存，医院药房要有人力管理，因此是有一定药品管理的成本。

以前国家允许医院可以在药品进价的基础上加成10%，也就是一种药品进入医院是100元，卖给患者可以是110元，这其中的10元用于补贴医院药房的成本。

现在国家对医院采取“药品零加成的”政策，也就是说现在一种药品进入医院是100元，卖给患者也只能是100元，无形中增加了医院的药房成本，导致很多医院采取医药分家的政策（这也是医院希望的！），即医院不再设立药房或者药房采取整体托管给某家大型医药公司来降低医院的运营成本，因此就出现了药品越多，医院越亏的情形。

在这样的情况下，我们在住院的时候，有可能会出现某种药品，虽然是医生治疗所必须的，但是医院的药房没有，我们只能去外面的药房购买相应的药品。

在我们了解了为什么会存在外购药的情况下，在这样的情况下我们申请外购药报销，保险公司拒赔合理吗？

二、保险公司拒赔合理吗？

如果保险公司拒赔外购药，保险条款和保险法支持保险公司这样做吗？

我们看一下某家公司的医疗条款，针对药品费的解释：

合同里写到很明确：只要是住院期间实际发生的，合理且必要的由医生开具的，保险公司都会报销，都是符合保险责任范围内的药品费用。并且不会区分是在医院药房还是在医院外药房买药的情形。

如果保险公司按照客户是在医院外药房购买的相关药品拒绝赔付，奶爸认为是不合理的，这样的拒赔是侵害投保人的生命健康权。

根据2019年12月1日实行的《健康保险管理办法》第二十二条 【保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗条件的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件】

只要是住院期间由医生开具的合理且必要药品，保险公司就不得拒赔！如果医生开具了外购药，在申请理赔的时候怎么操作呢？

三、理赔实操

在实际医疗过程中，医生在开具外购药过程中为了避嫌：只写药名，不指定药店。

建议出院以后让医生补一个处方，在申请理赔的时候：处方、发票、小票三者缺一不可。

只要是符合合理且必要的药品，保险公司没有理由拒赔，也没必要拒赔。

但是有些是过度治疗，特地去院外购买昂贵的药品，不是起治疗作用的保险公司拒赔，奶爸是支持的。

理赔小贴士：因为院外购药是不能使用医保，在这样的情况下，保险公司依据客户没有使用医保报销，按照保险合同只会承担60%的报销比例。所以无社保版本的乐健一生值得拥有。

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