吃药吃不好的胃食管反流（还可以选择以下方式治疗……）
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原创 杨卫生、余鸿勋 医学界消化肝病频道 收录于话题 #一探究“镜” 16个内容
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胃食管反流患者的新选择。
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的一种疾病，典型症状为烧心和反流，也是最常见的症状，在GERD中的比例超过50%。
图1 胃食管反流病示意图
GERD在亚洲的发病率逐年升高，严重影响患者的生活质量，其治疗方式包括生活方式调整、药物治疗、内镜手术或外科手术干预。近年来，随着内镜技术的发展，内镜下微创技术通过改善抗反流屏障成为治疗GERD的新思路。如内镜下射频消融术、经口无切口胃底折叠术（TIF）、经口内镜下贲门缩窄术（PECC）、内镜下抗反流黏膜切除术（ARMS）等手术方式不断涌现与更新，为患者的治疗提供了新的选择。
接下来，就让我们了解以下不同内镜治疗方法吧。
射频消融术
射频治疗是目前开展较为广泛的GERD内镜下治疗方法，已有较多的循证医学证据证实了射频治疗具有较好的疗效，也具有较好的安全性。其中以欧美国家内镜中心推广较普及，可能与白种人GERD发病率较高有关，《美国胃肠病内镜外科学指南》中推荐将射频消融技术作为治疗GERD的首选治疗方案。
1、优势：2017年发表的Meta分析较为全面地分析了射频治疗对GERD的疗效，这项Meta分析纳入了28项临床研究，共计2468例患者。文章结果显示，与手术、单纯PPI治疗或腹腔镜胃底折叠术相比，射频治疗可显著改善患者烧心症状，降低反流性食管炎（RE）发病风险，降低食管酸暴露时间。治疗后患者PPI用量显著减少，生活质量提高，而患者总体并发症发生率仅为0.93%（23例），包括浅表糜烂、黏膜撕裂、胃轻瘫、出血、纵隔炎、胸膜炎及肺炎等。
2、适应证与禁忌证：射频治疗主要用于18岁以上、明确诊断GERD且PPI治疗无效的患者。同时要除外长度＞2cm的食管裂孔疝等解剖结构学异常、严重食管炎（洛杉矶分级C、D级）、巴雷特食管以及不能耐受麻醉者。此外，存在食管不典型增生、门静脉高压和（或）食管胃底静脉曲张、食管狭窄和食管溃疡的患者也不适合接受内镜治疗。LES压力过低（如低于5mmHg）的患者也不宜接受射频治疗。
经口无切口胃底折叠术（TIF）
TIF是通过特殊设备在胃腔内完成胃底折叠术，无须开胸开腹，即可重建食管胃角（His角），缩小食管裂孔疝长度，重塑胃食管阀瓣。TIF系统包括Bard、GERDX、Esophy X（一种可以在腔内实现胃底折叠术的装置）和MUSE系统。在我国，少数患者接受Bard内镜缝合系统治疗，后因远期疗效问题而极少使用，GERDX和Esophy X尚未进入中国市场。
1、MUSE系统：是一种整合在内镜上的腔内胃底折叠术装置，由内镜、摄像头、超声探头和缝合装置组成。在操作时，通过反转镜身，用缝合装置夹住组织，在超声探头的辅助下完成缝合。
MUSE系统已在我国开展临床试验，其原理是内镜下多次、不同角度下将胃底钉合至胃食管连接处上方约3cm食管处，以形成强有力的抗反流阀瓣和恢复His角，从而达到抗反流效果。MUSE系统治疗GERD有一定疗效，但整体研究报道的病例数不多，缺乏安全性和远期预后的数据，仍需要进一步的随机对照试验（RCT）研究评估，才能在临床上推广使用。
图2MUSE系统
国外一项纳入66例患者的多中心、前瞻性研究显示，与术前相比，术后6个月总的酸暴露时间百分比显著降低，但仍位于异常范围，胃食管阀瓣分级明显改善；术后6个月和4年的PPI停药率分别为64.6%和69.4%，且GERD健康相关生活质量评分显著降低；研究还发现MUSE术后最常见的并发症是胸痛和咽痛，但均于术后1周内消失。
图3 TIF术操作过程
2、适应证与禁忌证：TIF术适合于那些存在反流客观证据且EGJ解剖结构没有明显异常（如＞2cm的食管裂孔疝）的GERD患者，特别是那些对PPI治疗有反应但不能耐受长期用药的患者。禁忌证包括：Barrett食管、食管静脉曲张、大于2cm的食管裂孔疝、之前行食管肌切开术、严重的结缔组织疾病、身体质量指数（BMI）＞35kg/m2。
经口内镜下贲门缩窄术（PECC）
PECC是令狐恩强教授首创的治疗GERD的新技术，是将套扎器安装于胃镜前端，直下于胃食管连接处近端吸引套扎黏膜及黏膜下部分肌层形成皱褶，随后组织缺血、坏死、脱落、修复，之后形成瘢痕，造成贲门缩窄从而达到抗反流效果。
PECC目前尚处于探索阶段，现有的临床研究表明：①PECC治疗GERD有一定的近期效果，治疗后患者症状明显改善，酸反流持续时间及反流次数明显减少，胃镜所见食管糜烂减轻或愈合。但依据尚不充足，提示有必要对套扎深度、位置和次数等进行探索，以提高疗效；②PECC的治疗费用不高，安全性较好，尚无操作相关的严重并发症发生；③远期疗效和并发症还需进一步大样本研究明确。
内镜下抗反流黏膜切除术（ARMS）
ARMS手术最早于2014年由日本学者Inoue教授首创，其原理是内镜下切除部分贲门处黏膜，黏膜在愈合过程中瘢痕挛缩，贲门缩小从而达到抗反流效果。
目前国内一些学者陆续开展了此项技术，有一定近期疗效，且安全性较好。国内一项18例患者的回顾性研究显示：ARMS术后4～34个月，烧心及反流症状改善总有效率为89%，DeMeester积分显著降低，总的酸暴露时间百分比显著降低；随访无严重不良事件发生。
由于ARMS目前尚处于探索阶段，因此尚无明确的适应证和禁忌证，日本学者Inoue等推荐其适应证为PPI治疗无效的不伴有明显食管裂孔疝的GERD患者。
图4 抗反流黏膜切除术
小结：
内镜治疗技术是GERD治疗的一个有前景的方向，但内镜治疗并非适合于所有的GERD患者。在考虑内镜治疗前，应完善既往PPI疗效评估、内镜检查、食管测压和反流监测等，以获得GERD患者食管结构、功能以及是否存在反流等重要信息。只有那些症状确实和反流相关的患者，PPI治疗无反应的患者，才有可能从内镜治疗中获益。
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本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：杨卫生、余鸿勋（河北北方学院临床医学系）
本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师
责任编辑：XU
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